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●お客様情報の入力について

この度はお申込みいただき、誠にありがとうございます。
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●ご契約について
ご契約希望金額
ご利用目的 　　 　入力例：レジャー【全角】
●お客様について
氏　　　　　名 　姓 　 名 　入力例：大阪　太郎【全角】
氏名（フリガナ） 　セイ 　 メイ 　入力例：オオサカ　タロウ【全角カナ】
旧　　　　　姓 　旧姓 　 　入力例：東京【全角】
旧姓（フリガナ） 　旧姓フリガナ 　入力例：トウキョウ【全角カナ】　
生　年　月　日 　 年 月 日 　【半角数字】
年　　　　　齢 　 歳 　【半角数字】
性　　　　　別 　
●お住まいについて
郵　便　番　号 　 　入力例：000-0000【半角数字】
都　道　府　県 　
ご　　住　　所 　
居　住　年　数 　 年 　【半角数字】
居　住　区　分 　
居住負担額

　 円／月
　（持家の場合は住宅ローンの返済額）

　【半角数字】
同　居　家　族 　
自宅電話番号 　 - - 　入力例：06-6123-4567【半角数字】
携帯電話番号 　 - -
　※携帯電話番号は必ずご入力ください		 　入力例：090-1234-5678　【半角数字】
車　　　　　輌 　 　　　【ローン】 円／月 　
●お勤め先について
会　　社　　名 　 　入力例：株式会社スペース　【全角】
　年金の場合は「年金」と入力してください。
郵　便　番　号 　 　入力例：000-0000【半角数字】
会　社　住　所 　
勤務先電話番号 　 - - 　入力例：06-6123-4567
　0120-123-456　【半角数字】
雇　用　形　態 　
業　　　　　種 　
仕　事　内　容 　
社員数（会社全体） 　
勤　続　年　数 　 年 　【半角数字】
保険証区分 　
税　込　年　収 　 万円 　【半角数字】
月収（手取り） 　 万円 　【半角数字】
●他社お借入状況について
借入先と取引年数 　借入先 借入残額万円  月々返済額千円　
　借入先 借入残額万円  月々返済額千円　
　借入先 借入残額万円  月々返済額千円　
　借入先 借入残額万円  月々返済額千円　
　借入先 借入残額万円  月々返済額千円　
　借入先 借入残額万円  月々返済額千円　
　借入先 借入残額万円  月々返済額千円　
　※キャッシングはすべて入力して下さい。 		【半角数字】
無い場合「0」と入力して下さい。
借入先は【全角】で入力して下さい。
他社お借入総残額 　 件 万円
　（キャッシングはすべて入力して下さい。） 		【半角数字】
無い場合「0」と入力して下さい。
月々ご返済総額 　 千円／月
　（キャッシングはすべて入力して下さい。） 		【半角数字】
無い場合「0」と入力して下さい。
その他借入総額 　銀行： 件 万円
　信販会社： 件 万円
　クレジット会社： 件 万円
　住宅ローン残高： 万円 		【半角数字】
無い場合「0」と入力して下さい。
(キャッシング以外を入力して下さい。）
事故申告 　
家族の承認 　
●ご連絡可能時間帯について
連絡第1希望 　 　 　日祝他店舗定休日のご連絡はできません。
連絡第2希望 　 　 　日祝他店舗定休日のご連絡はできません。
●書類審査通過後の身分証明書等について
　　身分証明書等の請求についての連絡方法 　 　　　 　
●審査結果について
　　お断りの場合、メールでの連絡を希望する。 　
　　はいの場合は、連絡先メールアドレスを記載してください。 　 　
株式会社スペース
登録番号/大阪府知事(06)第12865号　日本貸金業協会会員第005357号
〒590-0077大阪府堺市堺区中瓦町2-1-15　エスト瓦町ビル3F
TEL：072-226-6868 　FAX：072-226-8788
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