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●お客様情報の入力について

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●ご契約について
ご契約希望金額
ご利用目的     入力例:レジャー【全角】
●お客様について
氏     名  姓   名  入力例:大阪 太郎【全角】
氏名(フリガナ)  セイ   メイ  入力例:オオサカ タロウ【全角カナ】
旧     姓  旧姓    入力例:東京【全角】
旧姓(フリガナ)  旧姓フリガナ  入力例:トウキョウ【全角カナ】 
生 年 月 日    【半角数字】
年     齢    【半角数字】
性     別  
●お住まいについて
郵 便 番 号    入力例:000-0000【半角数字】
都 道 府 県  
ご  住  所  
居 住 年 数    【半角数字】
居 住 区 分  
居住負担額

  円/月
 (持家の場合は住宅ローンの返済額)

 【半角数字】
同 居 家 族  
自宅電話番号   - -  入力例:06-6123-4567【半角数字】
携帯電話番号   - -
 ※携帯電話番号は必ずご入力ください
 入力例:090-1234-5678 【半角数字】
車     輌      【ローン】 円/月  
●お勤め先について
会  社  名    入力例:株式会社スペース 【全角】
 年金の場合は「年金」と入力してください。
郵 便 番 号    入力例:000-0000【半角数字】
会 社 住 所  
勤務先電話番号   - -  入力例:06-6123-4567
 0120-123-456 【半角数字】
雇 用 形 態  
業     種  
仕 事 内 容  
社員数(会社全体)  
勤 続 年 数    【半角数字】
保険証区分  
税 込 年 収   万円  【半角数字】
月収(手取り)   万円  【半角数字】
●他社お借入状況について
借入先と取引年数  借入先 借入残額万円  月々返済額千円 
 借入先 借入残額万円  月々返済額千円 
 借入先 借入残額万円  月々返済額千円 
 借入先 借入残額万円  月々返済額千円 
 借入先 借入残額万円  月々返済額千円 
 借入先 借入残額万円  月々返済額千円 
 借入先 借入残額万円  月々返済額千円 
 ※キャッシングはすべて入力して下さい。
【半角数字】
無い場合「0」と入力して下さい。
借入先は【全角】で入力して下さい。
他社お借入総残額   万円
 (キャッシングはすべて入力して下さい。)
【半角数字】
無い場合「0」と入力して下さい。
月々ご返済総額   千円/月
 (キャッシングはすべて入力して下さい。)
【半角数字】
無い場合「0」と入力して下さい。
その他借入総額  銀行: 万円
 信販会社: 万円
 クレジット会社: 万円
 住宅ローン残高: 万円
【半角数字】
無い場合「0」と入力して下さい。
(キャッシング以外を入力して下さい。)
事故申告  
家族の承認  
●ご連絡可能時間帯について
連絡第1希望      日祝他店舗定休日のご連絡はできません。
連絡第2希望      日祝他店舗定休日のご連絡はできません。
●書類審査通過後の身分証明書等について
  身分証明書等の請求についての連絡方法        
●審査結果について
  お断りの場合、メールでの連絡を希望する。  
  はいの場合は、連絡先メールアドレスを記載してください。    

株式会社スペース
登録番号/大阪府知事(04)第12865号 日本貸金業協会会員第005357号
〒590-0077大阪府堺市堺区中瓦町2-1-15 エスト瓦町ビル3F
TEL:072-226-6868  FAX:072-226-8788

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